自体牙移植（ATT）是一种用于替换缺失或无法修复牙齿的治疗策略，于1950年首次报道。与种植牙和修复义齿相比，ATT具有多种优势，可以保留本体感觉、维持牙髓血运重建的可能性、维持牙周膜的重要功能、维持牙间乳头的形态等。ATT的成功率被报道为59%~81%，其影响因素有很多，包括非创伤拔牙方式、牙槽窝形成、对供体牙的操作和牙髓治疗等，移植后的牙齿不发生牙根吸收和牙齿固连是治疗成功的关键。
近期的一篇文献报道了对ATT后的牙齿使用牙髓干细胞（DPSC）进行再生牙髓治疗（RET）的病例，成功实现了牙髓再生和牙周膜再生，逆转了已经出现的牙齿固连。这是该治疗方案的首例病例报告，在相关领域中是一次很有意义的前瞻性探索。病例报告来自日本，2025年1月正式发表于《牙体牙髓病学杂志》（J Endod），下面分享给大家。
01患者基本情况
患者男性，37岁，左上颌第一磨牙缺失，拟行ATT。经医师评估，选择右上颌第三磨牙作为供体牙（图1ab）。
02ATT治疗过程和结果
数字化设计：通过数字化技术辅助ATT，确定受体部位的最佳植入点（图1a），规划牙槽窝的形成，设计NY钻和NY骨凿定位（图1c），并设计3D打印手术导板来实现NY钻和NY骨凿定位（图1defg）。
图1 ATT的3D规划。a：选择右上颌第三磨牙 （绿色）作为供体牙，移植到左上颌第一磨牙（蓝色）；b：CBCT显示阻生的右上颌第三磨牙；c：确定NY钻和NY骨凿（黄色）的3D定位，包括形状、方向和深度，以确保供体牙（绿色）被覆盖，本例中预先设计了2个能覆盖供体牙的牙槽窝（黄色）；d、e：为了形成上述2个牙槽窝，为颊侧牙槽窝设计了一个红色手术导板，为腭侧牙槽窝设计了一个橙色手术导板；f、g：上述2个手术导板的制作
手术操作：手术过程在显微镜下进行。将从手术导板上表面到钻尖的距离定义为“NY值”（图2a）。实施浸润麻醉，测量受体部位的颊腭向和近远中间隙（图2bc），切开牙龈，使用手术导板和3种NY钻进行钻孔（图2d），深度控制在NY值6 mm，未达上颌窦膜（图2e）。
随后，使用手术导板和8种NY骨凿提升上颌窦（图3ab），深度控制在NY值12 mm，按计划形成牙槽窝。由于上颌窦黏膜存在碎裂的自体骨（图3c），因此未使用骨移植材料。
用预制假牙在受体牙槽窝处进行试装和调整（图4a），然后拔除供体牙，可见供体牙的牙周膜有相当一部分缺失（图4b），供体牙的口外停留时间为15 min，移植到位后使用复合树脂夹板固定牙齿（图4c）。
术后观察：ATT后2周，拆除固定夹板。5周后检查供体牙无活性，无活动度，叩诊时有高音调叩击声，表明很可能发生了牙齿固连。使用正畸矫治器重新调整固定移植牙（图4d），16周后该牙齿仍无活性，且没有产生任何移动。
图2 ATT的手术过程（牙槽骨内）。a：从手术导板上表面到钻尖的距离定义为“NY 值”；b、c：测量术前受体部位的可用空间，颊腭向约为12 mm，近远中向约为7.8 mm；d：为ATT专门研发的NY钻，可以安装到手术导板中以控制钻孔方向；e：NY钻在牙槽骨内的手术过程
图3 ATT的手术过程（上颌窦提升）。a：为ATT专门研发的NY骨凿，可以安装到手术导板中以控制方向；b：逐渐增加NY骨凿的尺寸可以提升上颌窦黏膜并附着碎裂的自体骨；c：牙槽窝形成后，可以观察到碎裂的自体骨附着在上颌窦黏膜上
图4 ATT的手术过程（牙齿移植）。a：使用预制假牙试装和调整牙槽窝；b：拔除的供体牙有较严重的牙周膜缺失；c：使用柔性复合树脂夹板将移植牙固定在相邻牙齿上；d：使用正畸矫治器重新固定移植牙，在颊侧和腭侧添加附件
03自体DPSC制备
在ATT期间拔除右上颌第三磨牙（供体牙）的同时，也拔除左上颌第三磨牙（图5a），将其保存在4℃控温溶液中并送至细胞处理设备，分离DPSC，在缺氧条件下培养至第5代并冻存。
04四次根管治疗
第一次根管治疗：ATT后2周，牙髓电测试和冷刺激测试反应均为阴性，进行第一次根管治疗。在显微镜下打开髓腔，可见坏死的牙髓组织（图5b），尝试使用SS锉、K锉、超级锉、NiTi锉疏通根管但无法通畅到达根尖，用6% NaOCl和17% EDTA溶液冲洗根管，氢氧化钙垫底，磷酸锌水门汀暂封。
第二次根管治疗：3周后，进行第二次根管治疗，用纳米气泡冲洗根管，使用SS锉和超声尖仍未能疏通根管至根尖，用小棉球和磷酸锌水门汀暂封。
第三次根管治疗：又3周后，进行第三次根管治疗，使用SS锉、K锉和超声尖成功疏通了弯曲根管，预备至根尖（图5c）。务必要确保根管的通畅性，以募集宿主来源的周围干细胞，并让神经和血管延可以伸到根管中。用含有0.03%左氧氟沙星和2.5 mg/ml两性霉素的纳米气泡冲洗根管，用小棉球和磷酸锌水门汀暂封。
图5 ATT后进行DPSC移植的前期准备。a：拔除左上颌第三磨牙用以分离DPSC；b打开髓腔后观察到坏死的牙髓组织；c：CBCT显示已建立通畅的根管通道
第四次根管治疗：又3周后（即ATT后11周），确认根管内未检测到残留细菌和真菌（图6ab），再次按照前述方法冲洗根管，拟后续进行再生牙髓治疗。
05自体DPSC移植
ATT后17周（即四次根管治疗后6周），用6% NaOCl和含有0.03%左氧氟沙星的纳米气泡冲洗根管，再用3% EDTA和生理盐水冲洗根管3 min，然后用无菌纸尖擦干根管。
将自体DPSC移植到根管中（图6c），将可吸收创口材料泰立普固（Teruplug）放置在移植细胞悬浮液的根管口处，用BioMTA水泥和磷酸锌水门汀暂封。
图6 自体DPSC移植。a：ATT后11周进行厌氧菌培养，结果为阴性；b：ATT 后11周，细菌和真菌的聚合酶链式反应分析结果为阴性；c：用注射器将DPSC移植到根管中
06后续随访观察
患者在DPSC移植后1、4、14、28、52、60周接受随访，从1周至52周的牙髓电测试和冷刺激测试均有阳性反应，表明牙髓活力恢复。
28周和52周的根尖X线片和CBCT显示根尖区域有矿化组织沉积（图7DE），60周的MRI检查可见移植牙与相邻牙齿的正常牙髓表现出相似的信号强度（图8和图9），提示牙髓再生。
ATT后5~31周，临床检查均显示牙齿固连、无活动度。然而，ATT后45周（即DPSC移植后28周），可见牙齿的生理活动度恢复、叩诊声音正常，影像检查显示牙周膜间隙和硬骨板存在（图7DE），未再观察到牙根吸收或牙齿固连，之前的牙齿固连情况得到改善。
图7 不同时间点的CBCT和根尖X线片图像，a、b、c分别为矢状面、冠状面、 水平面，d为根尖片。A：ATT前，在计算机软件上模拟供体牙位置；B：ATT术后当天；C：ATT后17周，即DPSC移植当天，影像显示牙齿固连，缺乏牙周膜间隙和硬骨板（箭头指示）；D：ATT后45周，即DPSC移植后28周，牙齿固连情况改善，牙周膜间隙变宽，且根尖区域有初始的硬组织形成（箭头指示）；E：ATT后69周，即DPSC移植后52周，观察到与相邻牙齿相似的正常牙周膜间隙（箭头）和硬骨板（双箭头），根尖区域可见成熟的硬组织
图8 DPSC移植后60周的MRI检查（矢状向和冠状面），可观察到牙髓再生组织的白色到灰白色信号强度
图9 DPSC移植后60周的MRI检查（水平面），在根管口 (a、e)、根管上部 (b、f)、根管中部 (c、g) 、根尖部分 (d、h) 的均可观察到牙髓再生组织的白色到灰白色信号强度
从ATT后2个月至今，牙周探诊深度保持在3 mm以下。在ATT后96周（DPSC移植后79周）时，相较于ATT后11周（DPSC移植前6周），移植牙自发萌出了1.13 mm（图10a），提示牙周膜再生；此时移植牙与对��牙的间隙为1.1 mm，尚未参与咬合（图10bcd）。
图10 ATT后96周，即DPSC移植后79周，移植牙预后较好。a：此时移植牙自发萌出了1.13 mm（红线），相较于ATT后11周即DPSC移植前6周时（绿线）出现了牙周膜再生；b：移植牙与相邻牙齿的位置关系；c移植牙与对��牙的咬合状况，移植牙尚未参与咬合；d：测得移植牙与对��牙的间隙最薄处为1.1 mm
07讨论与总结
本研究是首例成熟牙齿进行ATT后使用DPSC进行RET的病例报告，治疗完成后可见牙周膜再生，根管内牙髓再生，未再观察到牙根吸收和牙齿固连，证明了该方案的可行性。
可以推断，牙周膜再生能够预防和改善牙根吸收和牙齿固连，而且牙髓再生对于牙周膜再生至关重要，在一些相关的动物实验中也证实了这样的结论。
ATT最常见的供体牙是第三磨牙，常有阻生情况。如果阻生牙有牙周膜缺失，能够通过DPSC移植实现牙周膜再生，就可能扩大供体牙的适应证，提高牙移植的成功率。当然，本研究的单个成功案例具有局限性，未来还需要进一步探索来证实这种方案的安全性和有效性。
文章来源：Feasibility and Outcomes of Cell-based Regenerative Endodontic Therapy in Postautogenous Transplantation of a Mature Tooth: A Case Report
